Walk-in GOP

同意事項
　　　〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
同意します同意しません

ご署名

住所

氏名

性別
男女

電話番号

証券番号

生年月日

メールアドレス

発症日・事故日

初診日

病気・けが の状況

治療費の支払保証
　　希望します希望しません

受診する医療機関名

会社名

医療機関名

医療機関メールアドレス

治療費の支払保証
支払保証を承認します支払保証を承認しません

メッセージ本文 (任意)

医療機関名

会社名/患者名

会社あるいは患者メールアドレス

請求金額

決済方法
クレジットカードPayPal銀行振込

クレジットカート決済
「決済用URL」をお送りします。「決済用URL」を開いてカード情報を入力して決済を行ってください。
決済用URL

PayPal決済　
PayPalアカウントをお持ちの方はPayPalへログインし、お支払いの手続きをしてください。
https://www.paypal.com/jp/webapps/mpp/personal
メール/リンク

銀行振込
下記の口座にお振込みください。
金融機関名

支店名

口座種類

口座番号

口座名義

メッセージ本文 (任意)

Your name 氏名

Your email メールアドレス

Your card number

Expiry Date (MM/YY)

Your name on card

Amount

Message メッセージ本文 (任意)